新冠病毒疫苗接种健康状况调查表
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为保证疫苗接种安全和效果，在疫苗接种前，您需要配合接种单位如实回答以 下相关健康问题。如对有些问题不清楚，可请医务人员说明，如有其它健康问题也请向医务人员主动说明，以便为您提出科学的疫苗接种建议。
健康状况 | 询问结果（是/否） | 如是请填写具体情况 |
1、近几天有无发热、咳嗽、腹泻等不适？ |
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2、既往对药物、食物、疫苗等有无过敏史？ |
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3、以往接种疫苗有无严重不良反应？ |
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4、有无惊厥、脑病或神经系统疾病？ |
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5、是否患有癌症、白血病、HIV感染、艾滋病或其它免疫 系统疾病？ |
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6、有无哮喘、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾 病或血液系统疾病？ |
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7、近3个月是否使用过可的松、强的松、其它类固醇、抗 肿瘤药物或进行过放射性治疗？ |
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8、近1年是否接受过输血或免疫球蛋白制剂？ |
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9、最近1个月内是否接种过其它疫苗？ |
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10、有无其它健康问题？ |
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11、14天内是否有新冠疫情国内中高风险地区旅居史？ |
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12、28天内是否有境外旅居史？ |
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日 期：
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